Spór z ubezpieczycielem o odszkodowanie? Oto co należy zrobić

Wielu poszkodowanych spotyka się z odmową wypłaty lub zaniżoną kwotą odszkodowania, a postępowanie likwidacyjne ciągnie się miesiącami. 

W praktyce najwięcej kontrowersji budzi proces likwidacji szkody – czyli etap, w którym ubezpieczyciel ocenia zgłoszoną szkodę i podejmuje decyzję o wypłacie. Niestety, to właśnie wtedy poszkodowani napotykają różne pułapki i nieuczciwe praktyki. Rzecznik Finansowy wskazuje, że często zgłaszane problemy to m.in. niesatysfakcjonujący sposób likwidacji szkody, niezasadne odmowy wypłaty odszkodowania czy zaniżanie jego wysokości. W efekcie wiele osób, zwłaszcza przy mniejszych szkodach, rezygnuje z dochodzenia swoich praw. Oto najczęstsze sytuacje, w których ubezpieczyciel może utrudniać uzyskanie należnej kwoty odszkodowania:

• Zaniżony kosztorys naprawy – Ubezpieczyciel sporządza kosztorys szkody (np. samochodu, mieszkania) na rażąco niską kwotę. Stosuje przy tym np. tanie zamienniki części zamiast oryginałów, nalicza tzw. amortyzację (potrącenia za zużycie) lub zaniża stawki robocizny. W rezultacie wypłacona suma nie wystarcza na pokrycie faktycznych kosztów naprawy.
• Odmowa uznania części roszczeń – Towarzystwo odmawia zapłaty za niektóre elementy szkody, twierdząc np., że dana szkoda nie jest objęta polisą lub powstała z innej przyczyny. Przykład: ubezpieczyciel OC pokrywa koszty naprawy auta, ale odmawia refundacji najmu auta zastępczego lub utraty wartości handlowej pojazdu, choć poszkodowany ma do tego prawo.
• Powoływanie się na wyłączenia w umowie – W ubezpieczeniach dobrowolnych (np. AC, majątkowych czy na życie) ubezpieczyciele często odmawiają świadczenia, wskazując na „drobny druczek” w umowie. Mogą twierdzić, że zaszła okoliczność wyłączona z ochrony (np. rażące niedbalstwo, niezgłoszenie wszystkich informacji przy zawieraniu polisy, naruszenie warunków umowy).
• Gra na czas (przewlekanie postępowania) – Częstą taktyką jest opóźnianie decyzji. Choć prawo wymaga likwidacji szkody w 30 dni, ubezpieczyciele przeciągają sprawę, prosząc o wciąż nowe dokumenty lub ekspertyzy. Zwłoka zniechęca poszkodowanego i pozwala ubezpieczycielowi dłużej obracać pieniędzmi. Pamiętajmy, że za przekroczenie ustawowych terminów poszkodowanemu należą się odsetki ustawowe za opóźnienie.
• Propozycja szybkiej, ale niskiej ugody – Niekiedy ubezpieczyciel oferuje natychmiastową wypłatę pewnej kwoty (zwykle zaniżonej) w zamian za podpisanie ugody i zrzeczenie się dalszych roszczeń. Taka „kusząca” oferta może pozbawić nas szansy na uzyskanie pełnej należności później. Zawsze ostrożnie podchodź do ugód bez konsultacji z prawnikiem.
• Wykorzystywanie przewagi informacyjnej – Przeciętny klient nie zna zawiłych przepisów ani orzecznictwa. Firmy ubezpieczeniowe to wiedzą. Czasem komunikaty od nich są pisane żargonem prawniczym, w którym łatwo się pogubić. Poszkodowani czują się zagubieni, niesłusznie myślą, że „ubezpieczyciel ma zawsze rację”, i rezygnują z dalszej walki.

Nie zrażaj się początkową decyzją ubezpieczyciela. Zaniżone odszkodowanie czy odmowa to nie koniec drogi. Istnieją skuteczne sposoby na podważenie takiej decyzji – od odwołania, przez interwencję Rzecznika Finansowego, aż po pozew sądowy. Poniżej przedstawiamy, jak dochodzić swoich należności w zależności od rodzaju szkody.

Odszkodowania z ubezpieczeń komunikacyjnych (OC i AC)

Szkody komunikacyjne – czyli te wynikające z wypadków i kolizji drogowych – należą do najczęstszych spraw spornych z ubezpieczycielami. Dzielą się na dwie kategorie: szkody z OC posiadaczy pojazdów (OC komunikacyjne), gdzie poszkodowany dochodzi roszczeń od ubezpieczyciela sprawcy, oraz szkody z AC (autocasco), gdy walczymy z własnym ubezpieczycielem o odszkodowanie za nasz pojazd. Omówmy obie sytuacje:

Szkoda z OC sprawcy wypadku (odpowiedzialność cywilna)

Każdy posiadacz pojazdu mechanicznego ma obowiązek wykupienia polisy OC. Dzięki temu, jeśli spowoduje wypadek, jego ubezpieczyciel wypłaci odszkodowanie poszkodowanym. Podstawa prawna: art. 822 §1 Kodeksu cywilnego stanowi, że w umowie ubezpieczenia OC ubezpieczyciel zobowiązuje się wypłacić odszkodowanie za szkody wyrządzone osobom trzecim, za które odpowiada ubezpieczony. Co ważne, poszkodowany może dochodzić roszczeń bezpośrednio od ubezpieczyciela – nie musi pozywać sprawcy kolizji. To duże ułatwienie: mamy prawo bezpośredniego roszczenia wobec zakładu ubezpieczeń sprawcy (uregulowane także w art. 19 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych).

Jakie odszkodowanie przysługuje z OC sprawcy? Z polisy OC pokrywane są wszelkie szkody, które pozostają w związku z wypadkiem. Obejmuje to zarówno szkody majątkowe (np. uszkodzony pojazd, zniszczone rzeczy przewożone w aucie, koszty leczenia, utracone dochody), jak i szkody osobowe (urazy ciała, ból i cierpienie, trwały uszczerbek na zdrowiu, a nawet śmierć bliskiej osoby – wtedy członkom rodziny przysługuje odszkodowanie i zadośćuczynienie). Zasadą prawa cywilnego jest pełne naprawienie szkody – poszkodowany powinien otrzymać tyle, aby mógł przywrócić stan sprzed wypadku (restytucja) lub uzyskać ekwiwalent pieniężny tej straty (art. 363 §1 k.c.). Niestety, w praktyce ubezpieczyciele OC często próbują ograniczyć wysokość wypłat.

Typowe problemy przy szkodach z OC:

• Zaniżone odszkodowanie za uszkodzony pojazd: to chyba najpowszechniejszy problem. Ubezpieczyciel proponuje kwotę, która nie wystarcza na naprawę auta w porządnym warsztacie. Stosuje tanie części zamienne, potrąca amortyzację (bo auto nie było nowe), przez co poszkodowany musiałby dopłacić z własnej kieszeni, aby przywrócić auto do stanu sprzed wypadku. Przykład: Pan Adam miał stłuczkę – sprawca uszkodził cały bok jego 8-letniego samochodu. Kosztorys towarzystwa opiewał na 5 000 zł, bo uwzględniono zamienniki i 50% amortyzacji części. Tymczasem realny koszt naprawy w ASO wyniósł 8 000 zł. Taka sytuacja jest nie do zaakceptowania, a prawo stoi po stronie poszkodowanego. Sąd Najwyższy w uchwale z 12 kwietnia 2012 r. wyraźnie stwierdził, że ubezpieczyciel z OC musi pokryć „celowe i ekonomicznie uzasadnione koszty nowych części i materiałów służących do naprawy uszkodzonego pojazdu”. Potrącenia amortyzacyjne są dopuszczalne tylko wyjątkowo – gdy naprawa rzeczywiście zwiększyłaby wartość pojazdu, co ubezpieczyciel musi udowodnić. W praktyce więc potrącanie „za wiek auta” jest zazwyczaj bezprawne. Sąd Najwyższy podkreślił, że zwyczaj obniżania odszkodowania z OC z powodu amortyzacji części nie ma oparcia w obowiązujących normach prawnych. Innymi słowy – masz prawo żądać pokrycia pełnych kosztów naprawy przy użyciu oryginalnych, nowych części, jeśli takich wymaga przywrócenie samochodu do stanu sprzed szkody.
• Szkoda całkowita vs. częściowa: Jeśli koszt naprawy przekracza pewien próg wartości pojazdu (np. 70%), ubezpieczyciele orzekają tzw. szkodę całkowitą. Wtedy wypłacają różnicę między wartością pojazdu sprzed wypadku a wartością wraku. Często poszkodowani czują się poszkodowani podwójnie – bo za otrzymaną kwotę nie są w stanie kupić porównywalnego auta. Warto wiedzieć, że kryteria szkody całkowitej nie wynikają wprost z ustawy, tylko z ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU) lub praktyki. Jeśli nie zgadzamy się z takim rozliczeniem (np. uważamy, że auto da się naprawić sensownie), można to zakwestionować, przedstawiając własny kosztorys naprawy i argumentując, że naprawa jest ekonomicznie uzasadniona.
• Koszty dodatkowe po wypadku: Polisa OC powinna pokryć wszystkie uzasadnione wydatki, jakie ponosi poszkodowany wskutek wypadku. Należą do nich m.in.: koszt holowania pojazdu, parkowania uszkodzonego auta, wynajmu samochodu zastępczego na czas naprawy, a także utrata wartości handlowej pojazdu (zwłaszcza gdy auto było nowe – po naprawie jego wartość rynkowa spada, co też jest szkodą). Niestety, ubezpieczyciele często odmawiają zwrotu za auto zastępcze (np. twierdząc, że poszkodowany mógł korzystać z komunikacji miejskiej) albo pomijają temat utraty wartości. W takich sytuacjach również warto powoływać się na bogate orzecznictwo Sądu Najwyższego, które generalnie przyznaje rację poszkodowanym – np. potwierdzając prawo do samochodu zastępczego nawet dla osób fizycznych nieprowadzących działalności, jeśli auto było im potrzebne.
• Zadośćuczynienie za krzywdę (szkody osobowe z OC): Gdy w wypadku komunikacyjnym doznaliśmy obrażeń ciała, oprócz pokrycia kosztów leczenia i rehabilitacji należy nam się zadośćuczynienie – jednorazowa kwota za ból, cierpienie fizyczne i psychiczne. Jej wysokość jest uznaniowa, zależy od rozmiaru krzywdy (np. ciężkości urazu, długotrwałości leczenia, skutków dla życia codziennego). Ubezpieczyciele OC często proponują zadośćuczynienia zaniżone – rzędu kilku tysięcy złotych za złamania czy skomplikowane urazy – podczas gdy sądy nierzadko zasądzają wielokrotnie wyższe sumy, rzędu kilkudziesięciu a nawet kilkuset tysięcy złotych, adekwatnie do krzywdy. Warto znać tu orzecznictwo: Sąd Najwyższy wielokrotnie podkreślał, że zadośćuczynienie ma być „odczuwalne ekonomicznie” dla poszkodowanego, a jednocześnie utrzymane w rozsądnych granicach. Oznacza to, że powinno realnie wynagrodzić doznaną krzywdę. Jeśli więc ubezpieczyciel proponuje rażąco niską kwotę, nie obawiajmy się dochodzić wyższej przed sądem – są ku temu solidne podstawy.

Przykład sytuacji osobowej z OC: Pani Maria doznała poważnego urazu kręgosłupa w wypadku drogowym (z winy innego kierowcy). Ubezpieczyciel OC sprawcy zaproponował jej 20 000 zł zadośćuczynienia. Biorąc pod uwagę konieczność operacji, 6-miesięczną rehabilitację i trwały uszczerbek na zdrowiu, była to kwota zdecydowanie za niska. Po odwołaniu i przedstawieniu dodatkowych opinii lekarskich, ubezpieczyciel podniósł ofertę do 50 000 zł – nadal poniżej oczekiwań. Dopiero pozew sądowy i opinia biegłego sądowego (ortopedy) wykazały pełnię cierpień pani Marii. Sąd zasądził 120 000 zł zadośćuczynienia wraz z odsetkami od daty wypadku. Ta historia pokazuje, że nie wolno godzić się na pierwszą, często zaniżoną propozycję, zwłaszcza w szkodach osobowych.

Szkoda z własnej polisy AC (autocasco)

Autocasco to dobrowolne ubezpieczenie komunikacyjne, które chroni właściciela pojazdu przed skutkami zniszczenia, uszkodzenia lub kradzieży samochodu. W odróżnieniu od OC, tutaj ubezpieczonym i poszkodowanym jest ta sama osoba – właściciel polisy domaga się świadczenia z własnego ubezpieczenia. Roszczenie opiera się na umowie ubezpieczenia (art. 805 i nast. k.c.), a więc relacji kontraktowej z ubezpieczycielem.

Najczęstsze spory z AC:

• Odmowa wypłaty z powodu wyłączeń lub naruszenia warunków umowy: Polisy AC mają wiele warunków w OWU. Ubezpieczyciel może odmówić odszkodowania, jeśli stwierdzi, że ubezpieczony naruszył któryś z nich. Przykładowo: prowadzenie pojazdu pod wpływem alkoholu, brak ważnego przeglądu technicznego, rażące niedbalstwo (np. pozostawienie kluczyków w aucie, co skutkuje kradzieżą). Takie sytuacje są zwykle jasno opisane w umowie – jeśli rzeczywiście miały miejsce, szanse na wygraną z ubezpieczycielem są niewielkie. Czasem jednak firmy nadinterpretują warunki, by uniknąć wypłaty. Np. uznają pożar auta za skutek „niewłaściwego użytkowania”, podczas gdy klient użytkował je normalnie. W razie sporu kluczowe jest dokładne przeanalizowanie OWU i okoliczności zdarzenia. Wątpliwe postanowienia interpretuje się na korzyść ubezpieczającego (in dubio pro cliente), zwłaszcza gdy mamy do czynienia z konsumentem i wzorcem umownym.
• Zaniżona wartość pojazdu lub kosztów naprawy: W AC również zdarza się zaniżanie kosztorysów, podobnie jak w OC. Dodatkowo, jeśli nastąpiła szkoda całkowita, spór bywa o wartość pojazdu przed szkodą – ubezpieczyciel może ją zaniżyć, wypłacając mniej. Pamiętajmy, że przy AC suma ubezpieczenia (wartość auta) jest zwykle określona w polisie – jeśli płaciliśmy składkę od pewnej kwoty, to powinniśmy według tej kwoty być rozliczani (z uwzględnieniem ewentualnej amortyzacji sumy ubezpieczenia, jeśli była w umowie). Warto powołać niezależnego rzeczoznawcę samochodowego, który sporządzi własną wycenę szkody czy wartości pojazdu – to silny kontrargument.
• Opóźnienie w wypłacie: Mimo że AC jest dobrowolne, również tu obowiązują terminy z art. 817 k.c. – 30 dni na decyzję/wypłatę odszkodowania od zgłoszenia szkody (ewentualnie 14 dni więcej w szczególnie uzasadnionych przypadkach). Zdarza się, że firma ubezpieczeniowa spóźnia się z wypłatą świadczenia z AC. W takiej sytuacji, podobnie jak przy OC, można domagać się odsetek ustawowych za opóźnienie.

Przykład: Pan Janusz wykupił AC dla swojego nowego samochodu. Po kolizji z dzikiem ubezpieczyciel orzekł szkodę całkowitą i zaproponował 80 000 zł, twierdząc że tyle wart był pojazd tuż przed wypadkiem. Pan Janusz był zszokowany, bo auto kupił kilka miesięcy wcześniej za 110 000 zł, a polisa opiewała na taką kwotę. Okazało się, że ubezpieczyciel przyjął nierynkową, zaniżoną wycenę wartości. Dopiero odwołanie poparte opinią niezależnego rzeczoznawcy (który wycenił wartość sprzed wypadku na 100 000 zł) zmusiło firmę do zmiany decyzji i wypłaty wyższej kwoty. Nauczka: przy AC pilnujmy, by już na etapie zawarcia polisy podana wartość pojazdu była realna, a gdy dojdzie do szkody – nie akceptujmy bezrefleksyjnie każdej wyceny, którą przedstawia ubezpieczyciel.

Odszkodowania z ubezpieczeń majątkowych (mieszkanie, dom, firma)

Ubezpieczenia majątkowe dotyczą naszego mienia: nieruchomości (dom, mieszkanie), ruchomości domowych, sprzętu firmowego itp. Chronią na wypadek zdarzeń takich jak pożar, zalanie, kradzież, wichura, katastrofa budowlana i inne zdarzenia losowe. Gdy spotka nas taka szkoda, liczymy na odszkodowanie z polisy majątkowej. Niestety i tu pojawiają się spory.

Najczęstsze problemy:

• Odmowa wypłaty z powodu rzekomego naruszenia obowiązków lub wyłączenia odpowiedzialności: Przykładowo, po pożarze domu ubezpieczyciel odmawia wypłaty, zarzucając, że klient nie dopełnił obowiązków z umowy (np. brak gaśnicy, przeglądu kominiarskiego) lub że przyczyną było rażące niedbalstwo. Oczywiście, jeśli rzeczywiście doszło do rażącego zaniedbania wymogów bezpieczeństwa, ubezpieczyciel może mieć podstawy prawne do odmowy (często OWU to przewidują, a art. 827 k.c. dopuszcza ograniczenie odpowiedzialności przy rażącym niedbalstwie ubezpieczonego). Jednak często firmy nadużywają tego argumentu. Np. przy zalaniu mieszkania zarzucają, że klient nie dokonał przeglądu instalacji wodnej, choć szkoda nastąpiła wskutek pęknięcia rury w ścianie – czyli zdarzenia trudnego do przewidzenia. W sporze liczy się związek przyczynowy: ubezpieczyciel musi wykazać, że naruszenie obowiązków miało wpływ na powstanie lub rozmiar szkody. Jeśli tego nie wykaże – nie powinien uchylać się od wypłaty. Warto przytoczyć w korespondencji ten wymóg, a także zasadę, że jeśli ubezpieczyciel wiedział o pewnych okolicznościach przy zawieraniu umowy i mimo to udzielił ochrony, nie może potem zaskakiwać klienta odmową (to wynika choćby z art. 815 §3 k.c. w odniesieniu do podania informacji przy ubezpieczeniach osobowych – analogicznie stosuje się w majątkowych).
• Spór o wysokość odszkodowania (wycena szkody): Podobnie jak w przypadku samochodów, ubezpieczenia mienia również cierpią na problem zaniżonych kosztorysów. Gdy spłonie nam kuchnia albo huragan zerwie dach, liczymy na pokrycie kosztów przywrócenia domu do stanu sprzed szkody. Ubezpieczyciel tymczasem może przedstawić kosztorys naprawy, z którego wynika kwota np. o połowę niższa niż realne oferty wykonawców. Zdarza się zaniżanie metrażu zniszczonych pomieszczeń, przyjmowanie najtańszych materiałów czy pominięcie niektórych prac wykończeniowych. Przykład: Pani Ewa zgłosiła zalanie łazienki – pękła rura u sąsiada wyżej. Ubezpieczyciel (jej własny, z polisy mieszkania) wycenił straty na 5 000 zł. Fachowiec, który oglądał zniszczenia, oszacował remont na ok. 10 000 zł (trzeba skuć i położyć nowe płytki, wysuszyć ściany, odmalować sufit, wymienić szafkę). Rozbieżność wynikała m.in. z tego, że kosztorys ubezpieczyciela uwzględnił tylko część prac i zaniżył cenę płytek. Pani Ewa złożyła odwołanie, dołączając własną kalkulację kosztów i zdjęcia – dopiero to przekonało ubezpieczyciela do zwiększenia wypłaty. Lekcja: zawsze dokładnie analizuj kosztorys od ubezpieczyciela. Jeśli kwota wydaje się niewystarczająca, nie wahaj się zamówić niezależnej wyceny szkód i przedstawić jej w odwołaniu.
• Niedopłata z tytułu proporcjonalności sumy ubezpieczenia (niedoubezpieczenie): W polisach mienia bywa klauzula, że jeśli zadeklarowana suma ubezpieczenia była niższa niż wartość rzeczywista mienia, odszkodowanie wypłaca się w proporcji. Np. dom wart 500 tys. zł ubezpieczono tylko na 250 tys. zł – czyli na 50% wartości; w razie szkody częściowej ubezpieczyciel wypłaci tylko 50% kosztów. Ta zasada (tzw. konsumpcja sumy ubezpieczenia) bywa dla klientów szokiem. Warto z góry ubezpieczać mienie na realną wartość. Natomiast jeśli ubezpieczyciel próbuje zastosować proporcję w sposób niezgodny z umową lub gdy suma ubezp. była odpowiednia – trzeba to wykazać. Czasem pomaga argument, że to agent ubezpieczeniowy niewłaściwie doradził co do sumy – ale to trudne do udowodnienia.
• Przedłużające się oględziny, ekspertyzy: Przy dużych szkodach (np. pożar domu, katastrofa budowlana) likwidacja trwa długo – rzeczoznawcy, biegli ustalają przyczyny. Ubezpieczyciel może przeciągać decyzję, zasłaniając się oczekiwaniem na opinie. Pamiętajmy jednak, że ma obowiązek wypłacić bezsporną część odszkodowania w terminie 30 dni. Jeśli więc choćby minimalna kwota jest pewna – powinna zostać nam przekazana, a reszta po ustaleniu szczegółów. Gdy tak się nie dzieje, warto interweniować (reklamacja, Rzecznik Finansowy) i naliczać odsetki.

Wskazówka praktyczna: W sporach z ubezpieczeniem majątkowym kluczowe są dowody – zdjęcia zniszczeń, listy zrujnowanego mienia, faktury za naprawy lub zakupione przedmioty, opinie ekspertów (np. rzeczoznawcy budowlanego, pożarnika). Im lepiej udokumentujesz rozmiar szkody i jej przyczyny, tym trudniej ubezpieczycielowi podważyć Twoje roszczenie.

Odszkodowania z ubezpieczeń osobowych (NNW, na życie)

Ubezpieczenia osobowe to polisy dotyczące nas samych – naszego życia i zdrowia. Najpopularniejsze to ubezpieczenia na życie oraz NNW (następstw nieszczęśliwych wypadków), w tym polisy wypadkowe, zdrowotne, grupowe pracownicze itp. W odróżnieniu od OC czy majątkowych, tutaj świadczenie nie polega na naprawieniu szkody w klasycznym rozumieniu, lecz na wypłacie ustalonej sumy (lub renty) w razie zajścia określonego zdarzenia dotyczącego osoby ubezpieczonej (np. zgon, inwalidztwo, uszczerbek na zdrowiu, pobyt w szpitalu).

Typowe roszczenia i problemy:

• Odmowa wypłaty z polisy na życie (śmierć ubezpieczonego): Kiedy dochodzi do najtragiczniejszego zdarzenia – zgonu ubezpieczonego – rodzina oczekuje wypłaty sumy ubezpieczenia. Bywa jednak, że ubezpieczyciel odmawia, powołując się na wyłączenia odpowiedzialności. Najczęstsze wyłączenia w polisach na życie: samobójstwo (zazwyczaj jeśli nastąpiło w ciągu 2 lat od zawarcia umowy), śmierć wskutek działań wojennych, aktów terroryzmu, udziału w przestępstwie, a czasem również wskutek choroby, o której klient nie poinformował we wniosku. Przykład: jeśli ubezpieczony zataił we wniosku poważną chorobę, a zmarł z jej powodu wkrótce po zawarciu polisy, ubezpieczyciel może odmówić świadczenia, twierdząc że został wprowadzony w błąd co do ryzyka (podstawa prawna: art. 815 k.c.). Uwaga: nie każda nieścisłość w ankiecie zdrowia oznacza automatyczną odmowę. Ubezpieczyciel musi wykazać, że zatajenie było istotne i nastąpiło co najmniej w rażącym niedbalstwie lub umyślnie. W dodatku, od 2015 r. obowiązuje przepis (art. 14 ust. 4 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej), że po upływie 3 lat od zawarcia umowy na życie ubezpieczyciel nie może odmówić wypłaty z powodu zatajenia choroby (chyba że działał podstępnie). Zatem jeśli polisa trwała dłużej niż 3 lata – rodzina zmarłego jest bezpieczniejsza. W razie sporu warto sprawdzić, ile czasu minęło od zawarcia polisy i czy ubezpieczyciel dochowuje tych przepisów.
• Niskie świadczenie lub odmowa z NNW (uszczerbek na zdrowiu): Polisa NNW często wypłaca procent sumy ubezpieczenia w zależności od procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu (określanego przez komisję lekarską). Spór zwykle dotyczy wysokości orzeczonego uszczerbku. Ubezpieczycielowi „opłaca się” zaniżyć procent, bo wypłaci mniej. Np. za złamanie ręki klient spodziewa się 5% (co przy sumie 100 tys. zł dałoby 5 tys. świadczenia), a lekarz ubezpieczyciela orzeka 1% (tylko 1 tys. zł). W takiej sytuacji warto odwołać się od orzeczenia komisji – przedstawić własną dokumentację medyczną, zaświadczenia od specjalistów. Można żądać ponownego badania przez niezależnego lekarza orzecznika. Jeśli i to nie pomoże, pozostaje droga sądowa – sąd powoła biegłego lekarza, który obiektywnie oceni uszczerbek. Nierzadko na tym etapie ubezpieczyciel woli zawrzeć ugodę i dopłacić niż iść w zaparte.
• Spory o interpretację zakresu ochrony: Ubezpieczenia osobowe mają katalog zdarzeń objętych ochroną. Czasem dochodzi do różnicy zdań, czy dane zdarzenie się kwalifikuje. Przykłady: czy zawał serca to „nieszczęśliwy wypadek”? (zazwyczaj nie, to zdarzenie chorobowe, chyba że polisa obejmuje poważne zachorowania); czy kontuzja podczas uprawiania sportu wyczynowego jest objęta, czy wyłączona?; czy COVID-19 podpada pod polisę na życie? W razie wątpliwości należy dokładnie przeczytać OWU i ewentualnie zasięgnąć opinii prawnika – wiele ogólnych pojęć w umowach ubezpieczenia było przedmiotem sporów sądowych i doczekało się interpretacji pro-konsumenckich.
• Wypowiedzenie umowy i spory o świadczenia wykupu: W polisach na życie z funduszem kapitałowym (tzw. polisolokaty) oddzielnym zagadnieniem są opłaty likwidacyjne i wartość wykupu przy przedwczesnym rozwiązaniu umowy. To jednak szeroki temat na osobny artykuł – wspominamy tylko, że i tu było wiele nadużyć (wygórowane opłaty likwidacyjne), które zostały ukrócone wyrokami sądów i interwencjami Rzecznika Finansowego.

Przykład: Pan Krzysztof miał grupowe ubezpieczenie NNW w pracy. Uległ wypadkowi – poważny uraz kolana. Konieczna była operacja i rehabilitacja; ból i ograniczenie sprawności trwały wiele miesięcy. Lekarz z ramienia ubezpieczyciela ocenił trwały uszczerbek na 2%. Pan Krzysztof czuł, że to za mało względem doznanego uszczerbku, bo kolano nie wróciło do pełnej sprawności. Zasięgnął niezależnej opinii ortopedy, który ocenił uszczerbek na 8%. Ubezpieczyciel nadal upierał się przy swoim. Dopiero skierowanie sprawy do sądu i opinia biegłego sądowego (zbliżona do 8%) doprowadziły do ugody – ubezpieczyciel zgodził się wypłacić świadczenie odpowiadające 8% uszczerbku, powiększone o odsetki za opóźnienie. To pokazuje, że warto walczyć o swoje także w polisach osobowych – nasza krzywda czy zdrowie nie mogą być wyceniane po macoszemu.

Jak dochodzić swoich praw – praktyczny plan działania

Skoro omówiliśmy już charakterystyczne problemy w różnych rodzajach ubezpieczeń, pora przedstawić kroki, jakie powinieneś podjąć, by skutecznie dochodzić należnego odszkodowania. Dobrze zaplanowane działania zwiększają szansę na pozytywne zakończenie sporu, często nawet bez konieczności kierowania sprawy do sądu.

1. Zbierz dowody i zadbaj o kosztorysy

Pierwszym krokiem po szkodzie jest dokumentacja zdarzenia i strat. Rób zdjęcia miejsca wypadku czy zniszczeń, spisz dane świadków, zachowaj notatki policyjne lub straży pożarnej (jeśli byli na miejscu). Zgłoś szkodę ubezpieczycielowi niezwłocznie, ale nie podpisuj pochopnie żadnych oświadczeń o przyjęciu odpowiedzialności czy zrzeczeniu roszczeń (czasem w emocjach ludzie coś podpisują – unikaj tego). Gdy rzeczoznawca od ubezpieczyciela dokona oględzin, postaraj się być przy tym obecny i dopilnuj, by zauważył wszystkie uszkodzenia.

Jeśli otrzymasz kosztorys lub decyzję i wydają Ci się one niewłaściwe (np. zaniżona kwota, pominięte elementy szkody), zorganizuj własne dowody na poparcie swoich roszczeń. Mogą to być: niezależny kosztorys naprawy (np. z warsztatu samochodowego czy od firmy budowlanej), opinia rzeczoznawcy majątkowego, dodatkowe badania lekarskie dokumentujące urazy, rachunki za poniesione koszty (np. faktura za wypożyczenie auta zastępczego, faktury za leczenie i rehabilitację, paragony za zakup materiałów do prowizorycznej naprawy dachu itd.). Im więcej rzetelnych dokumentów przedstawisz, tym bardziej ubezpieczyciel widzi, że znasz swoją sprawę i masz argumenty.

Porada: W korespondencji z ubezpieczycielem zawsze podkreślaj, że oczekujesz pełnego zaspokojenia roszczeń zgodnie z zasadą pełnej kompensaty szkody. Jeżeli otrzymujesz jakąś kwotę bezsporną, zaznacz (najlepiej pisemnie), że traktujesz ją jako częściową i że nie wyczerpuje ona Twoich roszczeń. Pozwoli to uniknąć sytuacji, gdzie później ubezpieczyciel powie, że uznałeś sprawę za załatwioną.

2. Odwołanie (reklamacja) od decyzji ubezpieczyciela

W polskim prawie funkcjonuje obowiązek umożliwienia klientowi złożenia reklamacji na decyzję instytucji finansowej (ustawa o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego). Decyzja o przyznaniu odszkodowania (zwłaszcza odmowna lub zaniżająca wysokość szkody) powinna zawierać pouczenie o prawie do odwołania. Skorzystaj z tego prawa – napisz odwołanie od decyzji.

Odwołanie to nic innego jak pismo, w którym nie zgadzasz się z decyzją i przedstawiasz swoje argumenty. Napisz, dlaczego uważasz, że odszkodowanie powinno być wyższe lub że odmowa jest bezpodstawna. Powołaj się na zebrane dowody: “W załączeniu przedkładam kosztorys naprawy sporządzony przez niezależny warsztat, z którego wynika, że koszt naprawy wynosi X zł, czyli znacznie więcej niż przyznana kwota”. Wskaż przepisy i orzecznictwo, jeśli je znasz – np.: “Zgodnie z art. 361 §2 k.c. odszkodowanie obejmuje straty i utracone korzyści; mój pojazd utracił na wartości handlowej, co również powinno zostać mi zrekompensowane”. Albo: “Sąd Najwyższy w wyroku XYZ stwierdził, że poszkodowany ma prawo do zwrotu kosztów najmu pojazdu zastępczego – proszę o ponowne rozpatrzenie tej pozycji szkody”. Taki profesjonalny ton pisma pokazuje, że podchodzisz poważnie do sprawy.

Ubezpieczyciel ma 30 dni na odpowiedź na reklamację (w szczególnych przypadkach 60 dni, ale musi to uzasadnić). W odpowiedzi powinien odnieść się do Twoich argumentów. Często już na etapie odwołania udaje się uzyskać dopłatę do odszkodowania – firmy ubezpieczeniowe widząc, że klient jest zdeterminowany i ma rację, wolą czasem polubownie uregulować różnicę, niż eskalować spór.

3. Rzecznik Finansowy – wsparcie w trudnym sporze

Jeśli odwołanie nie przyniosło skutku albo odpowiedź ubezpieczyciela Cię nie satysfakcjonuje, nie jesteś sam. W Polsce działa instytucja Rzecznika Finansowego – niezależny organ powołany do pomocy klientom w sporach z podmiotami rynku finansowego (w tym z ubezpieczycielami). Rzecznik Finansowy (RF) może stać się Twoim sprzymierzeńcem na dwa sposoby:

• Postępowanie interwencyjne: Możesz złożyć wniosek do RF o podjęcie interwencji. We wniosku opisujesz sprawę i dołączasz dokumenty (polisę, decyzje, korespondencję). Jeśli Rzecznik uzna, że Twoje roszczenie jest zasadne lub że ubezpieczyciel mógł naruszyć przepisy, zwróci się do ubezpieczyciela o wyjaśnienia i zmianę stanowiska. Choć Rzecznik nie ma formalnej władzy zmusić firmę do zapłaty, jego interwencja wywołuje presję – ubezpieczyciele traktują pisma Rzecznika poważnie. Często samo zaangażowanie RF skłania zakład do ugody lub ponownego rozpatrzenia sprawy, tym razem rzetelniej.
• Postępowanie polubowne (mediacja): Rzecznik może również zorganizować między Tobą a ubezpieczycielem postępowanie polubowne – coś w rodzaju mediacji/arbitrażu. Warunkiem jest zgoda obu stron. Jeśli ubezpieczyciel wyrazi zgodę (a niekiedy tak się dzieje, bo to dla niego tańsze niż proces), wyznaczany jest mediator lub arbiter przy RF, który pomoże wypracować ugodę. Dla Ciebie zaletą jest to, że taka procedura jest tania (symboliczna opłata od wniosku) i szybsza niż sąd. Uwaga: ugoda wypracowana przy RF jest dobrowolna – nie musisz jej przyjmować, jeśli warunki Ci nie odpowiadają.
• Istotny pogląd w sprawie: Jeśli jednak pójdziesz do sądu (o tym za chwilę), RF na Twój wniosek może przedstawić tzw. istotny pogląd – pisemne stanowisko eksperckie do Twojej sprawy. Taki dokument, przedstawiający argumenty za zasadnością Twojego powództwa, może wesprzeć Cię przed sądem (choć formalnie nie wiąże sądu).

Z pomocy Rzecznika Finansowego warto skorzystać zwłaszcza wtedy, gdy sprawa jest skomplikowana lub dotyczy precedensowych kwestii, a także gdy czujesz, że sam nie przebijesz się przez mur argumentów ubezpieczyciela. Rzecznik dysponuje wiedzą, ekspertami i doświadczeniem z setek podobnych spraw, co może znacząco przechylić szalę na Twoją korzyść.

(Dane kontaktowe RF: Biuro Rzecznika Finansowego, Al. Jerozolimskie 87, 02-001 Warszawa, infolinia: 22 333 73 26. Wniosek można złożyć listownie lub elektronicznie. Warto zajrzeć na oficjalną stronę rf.gov.pl, gdzie są też przydatne poradniki i wzory.)

4. Wezwanie przedsądowe do zapłaty

Jeśli interwencje i odwołania nie pomogły, pozostaje droga sądowa. Zanim jednak złożysz pozew, ostatnim krokiem polubownym jest wysłanie do ubezpieczyciela oficjalnego przedsądowego wezwania do zapłaty. To pismo, w którym informujesz, że jeśli nie otrzymasz należnego świadczenia w określonym (zwykle krótkim) terminie, skierujesz sprawę na drogę sądową.

Wezwanie powinno zawierać: oznaczenie Twoje i ubezpieczyciela, numer szkody/polisy, kwotę jakiej żądasz (wraz z odsetkami, jeśli są należne) oraz podstawy prawne i faktyczne roszczenia – w skrócie. Można napisać np.: “Wzywam do zapłaty kwoty 15 000 zł tytułem dopłaty odszkodowania za szkodę nr XYZ, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 1 stycznia 2024 r. (dzień następujący po upływie 30 dni od zgłoszenia szkody). Podstawą żądania jest art. 805 k.c. w zw. z art. 363 §1 k.c., gdyż wypłacona dotychczas kwota nie przywraca stanu sprzed szkody. W załączeniu ponownie przesyłam kosztorys naprawy. W razie nieuregulowania należności w terminie 7 dni, sprawa zostanie skierowana na drogę sądową.”

Takie pismo najlepiej nadać listem poleconym za potwierdzeniem odbioru lub doręczyć w inny sposób, który możesz udokumentować. Często już na tym etapie ubezpieczyciel ustępuje – perspektywa procesu (kosztów, odsetek, niepewności co do wyniku i potencjalnego precedensu) bywa dla nich mało atrakcyjna. Jeśli jednak i to nie poskutkuje, nie pozostaje nic innego jak...

5. Pozew przeciwko ubezpieczycielowi – dochodzenie roszczeń w sądzie

Droga sądowa to ostateczność, ale nie należy się jej obawiać, jeśli mamy mocne argumenty. Wiele osób waha się przed pozwaniem dużego ubezpieczyciela, obawiając się kosztów i długiego postępowania. Prawdą jest, że sprawy cywilne mogą trwać (od kilku miesięcy do nawet kilku lat w skomplikowanych przypadkach), jednak dobrze przygotowany pozew często skutkuje szybkim rozwiązaniem – zdarza się, że ubezpieczyciel już po otrzymaniu odpisu pozwu proponuje ugodę, by uniknąć procesu.

Co zawrzeć w pozwie? Pozew powinien spełniać wymagania formalne (oznaczenie sądu, stron, wartość przedmiotu sporu, opis żądania, uzasadnienie faktyczne i prawne, załączniki). Jeśli wartość sporu przekracza 20 000 zł, pozew składa się w sądzie okręgowym, poniżej – w rejonowym. Możesz skorzystać z pomocy prawnika przy sporządzaniu pozwu – to zwiększa szanse powodzenia, bo prawnik zadba o właściwe sformułowanie żądań i przytoczenie odpowiednich przepisów oraz orzeczeń.

W przypadku sporu z ubezpieczycielem, podstawą prawną roszczenia będzie umowa ubezpieczenia i przepisy kodeksu cywilnego. W pozwie warto przywołać kluczowe artykuły: np. art. 805 k.c. (istota umowy ubezpieczenia – zobowiązanie ubezpieczyciela do świadczenia w razie zajścia wypadku), art. 822 k.c. (dot. ubezpieczenia OC – bezpośrednie roszczenie poszkodowanego), art. 821 k.c. (przy mieniu – zasady ubezpieczenia majątku), art. 361–363 k.c. (zasada pełnego odszkodowania, sposób naprawienia szkody), art. 481 k.c. (odsetki za opóźnienie). Oczywiście konkretne podstawy zależą od sprawy – np. przy zadośćuczynieniu za krzywdę powołamy art. 445 k.c., przy uszczerbku na zdrowiu z NNW – postanowienia OWU i ogólną normę art. 805 k.c., itd.

Dowody w procesie: Do pozwu załącz wszystkie istotne dowody: polisę, decyzje ubezpieczyciela, korespondencję (odwołania, odpowiedzi), ekspertyzy prywatne, faktury, zdjęcia, wydruki maili, zeznania świadków (możesz zgłosić świadków, np. osoby, które widziały wypadek lub znają Twoją sytuację). Sąd zapewne powoła biegłego sądowego, np. rzeczoznawcę technicznego czy lekarza, aby niezależnie ocenił sporną kwestię (rozmiar szkody, koszt naprawy, procent uszczerbku itd.). Opinie biegłych są kluczowe – jeśli są korzystne, ubezpieczyciel często przegrywa sprawę.

W wyroku sąd może zasądzić żądaną kwotę wraz z odsetkami (często od daty, kiedy świadczenie powinno być wypłacone – np. 30 dni od zgłoszenia szkody). Ponadto, jeśli wygrasz, ubezpieczyciel zostanie obciążony kosztami postępowania – w tym kosztami zastępstwa procesowego (Twojego prawnika) według stawek określonych przepisami. To oznacza, że w dużej mierze odzyskasz koszty, które poniosłeś w związku z procesem.

Przywileje konsumenta: Warto wspomnieć, że poszkodowany-konsument ma pewne udogodnienia w procesie przeciw ubezpieczycielowi. Na mocy art. 10 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, możesz wytoczyć powództwo albo przed sąd właściwy dla siedziby ubezpieczyciela, albo przed sąd właściwy dla miejsca Twojego zamieszkania. Innymi słowy – nie musisz jechać do Warszawy (jeśli tam ma centralę ubezpieczyciel), możesz pozwać w swoim mieście powiatowym. To duże ułatwienie logistyczne.

Czy warto iść do sądu? Jeśli kwota sporu jest znacząca, a wszelkie inne próby zawiodły – z reguły tak. Ubezpieczyciele kalkulują, że spory o małe sumy ludzie odpuszczą. Jednak przy większych roszczeniach walczymy o nasze pieniądze, często bardzo potrzebne na leczenie czy naprawę domu. Orzecznictwo sądów – zwłaszcza Sądu Najwyższego – w ostatnich latach sprzyja poszkodowanym i piętnuje ubezpieczycieli za bezpodstawne zaniżanie odszkodowań. Mając za sobą te argumenty oraz ewentualnie wsparcie doświadczonego prawnika, masz duże szanse na wygraną. Pamiętaj: dla ubezpieczyciela przegrany proces to nie tylko wypłata Tobie należnych kwot, ale też precedens na przyszłość i konieczność pokrycia kosztów – więc często wolą zapobiec temu, zawierając ugodę tuż przed wyrokiem. Każda wywalczona sprawiedliwość to krok do lepszych standardów traktowania klientów w przyszłości.

Czy masz szansę na odszkodowanie?

W starciu z ubezpieczycielem nie jesteś bezbronny. Polskie prawo daje poszkodowanym skuteczne narzędzia do dochodzenia swoich należności, trzeba tylko z nich skorzystać. Niezależnie od tego, czy chodzi o szkodę komunikacyjną z OC/AC, pożar domu czy odszkodowanie z polisy na życie, obowiązuje nadrzędna zasada – poszkodowany ma otrzymać pełną rekompensatę za doznane straty. Firmy ubezpieczeniowe, choć dysponują specjalistami i kapitałem, muszą przestrzegać przepisów i umów. Sąd Najwyższy w licznych orzeczeniach stanął po stronie klientów (np. w kwestii amortyzacji części, najmu pojazdu, zadośćuczynień), a Rzecznik Finansowy patrzy im na ręce i interweniuje, gdy dzieje się niesprawiedliwość.

(Niniejszy artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej w konkretnej sprawie. W razie wątpliwości skonsultuj się z prawnikiem specjalizującym się w prawie ubezpieczeniowym.)